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Date de naissance   Date de naissance
Suivi médical Oui Non   Suivi médical Oui Non
Régime social

Sécurité Sociale
TNS (Travailleur Non Salarié)
Créateur d'entreprise
Agricole
ALMOS

  Régime social

Sécurité Sociale
TNS (Travailleur Non Salarié)
Créateur d'entreprise
Agricole
ALMOS

Date de naissance
enfants
1
2
3
4
5
+
  Prénom 1
Prénom 2
Prénom 3
Prénom 4
Prénom 5
Prénom +

         
Formule de remboursement
des frais médicaux
100%
125%
150%
200%
250%
300%
Frais réels
  Besoins médicaux
particuliers
Optique
Dentaire
Ostéopathie
Garantie obsèques
Assurance décès
Déjà une garantie Oui Non   Date d'effet souhaitée


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